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      聯合律師事務所

      以鑒定意見為基礎,結合病歷管理缺陷,作出侵權判決

      時間:2018-03-10

      【案情簡介】

      2012年7月5日,患者葛潮源因受涼后出現咳嗽、咳痰,且有頭痛、咽痛等不適,至某醫院門診治療,經醫生治療后癥狀緩解,此后,神志清、精神尚可,胃納、睡眠一般,大小便正常,體重無明顯增減。2012年7月17日14時許,患者突感前胸部陣發性悶痛,程度不劇,尚能忍受,無其他明顯不適癥狀;每次發作約持續三分鐘,休息約半小時后能自行緩解,患者未予重視,未就診,未服藥。該癥狀一直持續(含能自行緩解)至2012年7月18日上午。為進一步診治,患者于2012年7月18日下午至某醫院門診就診,擬“胸痛待查、低血壓”收住入心內科。初步診斷為:“1.胸痛待查:病毒性心肌炎?2.低血壓”,醫生給予患者減輕胸痛等對癥治療,并告知患者于次日上午自行至各特檢科室接受心電圖、X線、心臟B超檢查。次日,患者做完檢查回病房后,按長期醫囑接受輸液約520毫升。2012年7月19日14時20分許,患者反復出現頻發性室性心動過速,給予利多卡因,并停用硝酸甘油、可達龍。14時40分許,患者出現竇性心動過速,頻發房早。14時50分許,患者感惡心、嘔吐,后嘔吐一次。17時32分許,患者出現神志不清,呼之不應,四肢冷,血壓測不到等癥狀。19時05分許,轉ICU繼續搶救。2012年7月20日9時30分許,患者家屬放棄搶救,患者回到家中后死亡。

      患者死亡后,因故未行法醫病理尸體解剖,確切的法醫學死亡原因不明。此后,雙方就賠償事宜協商未果,患者父母委托律師于2013年3月起訴到一審法院要求處理。 一審法院依法委托溫州醫學院司法鑒定中心進行鑒定;同時,患方將其此前從某醫院復印的相關病歷資料(與雙方封存的住院病歷有差異)提交一審法院移送溫州醫科大學司法鑒定中心。鑒定文書分析認定如下:綜合送鑒材料,鑒定文書認定某醫院在診治患者過程中存在以下過錯:1.對病毒性心肌炎的臨床預后認識不足,在患者入院后,經治醫師沒有對患者進行必要的病情說明和注意事項交待。責任護士入院健康宣教未能引起患者注意的效果。2.心內科病區對患者觀察不嚴密?;颊呷朐呵靶碾妶D提示頻發室性早搏(10秒鐘記錄到2次室性早搏),但入院后多次體檢均沒有早搏記錄?;颊咝呐KB超證實心室型節段運動異常,左室射血分數降低。體檢記錄沒有發現任何異常體征,如心音改變等?;颊?012年7月19日12時左右胸痛發作,當班醫師懷疑心肌缺血,給予含服硝酸甘油。對胸痛有無緩解,緩解前后心電圖有無變化等有重要意義的鑒別診斷要點,缺乏仔細觀察的詳細記錄。3.對重癥爆發性心肌炎認識不足。當看到心電圖ST段改變,心肌酶學等化驗異常時,單純認為可能是急性心肌梗塞的表現,使用了抗血小板聚集藥物和硝酸甘油。沒有認識到這些都是重癥心肌炎的臨床特點,沒有盡早啟用激素沖擊等對癥療法。某醫院在診治患者的過程中,盡了其現有醫療條件和技術水平的最大努力,但也存在上述醫療過錯,這些過錯雖然不會直接導致患者病情加重或死亡,但干擾了對爆發性心肌炎的及時、正確的治療,影響了救治效果,間接影響了醫療結果,與患者的死亡后果之間存在間接因果關系?;颊吒鸪痹此劳龅闹饕蚴亲陨硭技膊措U,難以救治。分析某醫院的過錯參與度為20%-40%。 患方收到溫州醫科大學司法鑒定中心作出的溫醫司鑒中心[2013]臨鑒字第663號法醫臨床鑒定文書后,對鑒定機構認定的過錯參與度等有異議,申請鑒定人應某及專家輔助人金建華到庭作證陳述,一審法院予以準許。一審法院綜合該鑒定文書的意見、出庭鑒定人與專家輔助人的陳述,以及鑒定人就患方質疑鑒定材料真偽情況的復函中提及某醫院管理混亂、存在諸多不規范之處,并參考雙方與鑒定機構均認可其權威性的臨床診療指南明確規定“心肌炎”的“治療方案及原則”第1條即為“病毒性心肌炎患者應臥床休息,進富含維生素及蛋白質的食物”等情況,酌情將某醫院的各項醫療過錯與患者本身疾病兇險、治愈幾率不確定等因素對患者死亡的因果關系,確定為主要與次要原因,比例酌定為55%:45%。

      二審期間,患方圍繞其上訴請求依法提交了溫州市司法局(2015)第14號司法鑒定機構(司法鑒定人)被投訴查處結果告知書、浙江省司法廳浙司復立字[2015]5號行政復議案件受理通知書、浙江省司法廳浙司復決字[2015]6號行政復議決定書、浙江省司法廳浙司復決字[2015]7號行政復議決定書、溫州市司法局(2015)第21號投訴司法鑒定機構(司法鑒定人)受理告知書、溫州醫科大學司法鑒定中心溫醫大司函[2016]10號關于撤銷溫醫司鑒中心[2013]臨鑒字第663號鑒定文書的決定各一份,用以證明病歷存在偽造、篡改、銷毀等問題。二審中,溫州醫科大學司法鑒定中心作出溫醫大司[2016]136號關于收回溫醫大司函[2016]10號文件的決定,決定收回溫醫大司函[2016]10號關于撤銷溫醫司鑒中心[2013]臨鑒字第663號鑒定文書的決定。法院組織當事人進行了證據交換和質證。關于患方提供的證據,某醫院對其真實性無異議,但認為患方提供的證據僅能說明患方認為病歷資料存在偽造等問題,但并沒有權威機構認定病歷資料存在問題。關于收回溫醫大司函[2016]10號文件的決定,患方對該證據的真實性無異議,但認為該決定違反法定程序,且依據存在問題,同時認為該證據與其提供的證據不矛盾,認可該決定中所說的送檢材料與其提供的證據不矛盾,送檢材料由法院負責把關,鑒定材料的真實性、完整性、充分性以及合法性由法院負責,司法鑒定意見的采信與否由法院決定。法院另查明:一審法院審理期間,患者父親于2015年6月28日向溫州市司法局投訴司法鑒定機構違法受理鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的鑒定案件。溫州市司法局受理投訴后,于2015年8月28日作出(2015)第14號司法鑒定機構(司法鑒定人)被投訴查處結果告知書,認為鑒定機構的程序合法,鑒定材料的真實性、完整性、充分性應由委托人即一審法院負責,無法撤銷鑒定結論?;挤讲环?,向浙江省司法廳提起行政復議。浙江省司法廳于2015年11月15日作出浙司復決字[2015]6號行政復議決定書,維持溫州市司法局(2015)第14號司法鑒定機構(司法鑒定人)被投訴查處結果告知書。2015年12月3日,浙江省司法廳又作出浙司復決字[2015]7號行政復議決定書,決定撤銷浙江省司法廳浙司復決字[2015]6號行政復議決定書,復議決定以此件為準,同時決定撤銷溫州市司法局(2015)第14號司法鑒定機構(司法鑒定人)被投訴查處結果告知書,責令溫州市司法局重新對葛主節的投訴進行調查處理。溫州市司法局于2015年12月11日作出(2015)第21號投訴司法鑒定機構(司法鑒定人)受理告知書,決定重新受理葛主節的投訴,進一步調查處理。溫州醫科大學司法鑒定中心于2016年1月13日作出溫醫大司函[2016]10號關于撤銷溫醫司鑒中心[2013]臨鑒字第663號鑒定文書的決定,該決定稱經鑒定人會議研究討論,在無法對葛潮源病歷的真實性、完整性、合法性、充分性進行確認的情況下,無法保證原鑒定意見的準確性、公平性,故決定撤銷溫醫司鑒中心[2013]臨鑒字第663號鑒定文書。溫州醫科大學司法鑒定中心又于2016年7月25日作出溫醫大司[2016]136號關于收回溫醫大司函[2016]10號文件的決定,認為送檢材料由法院負責把關,鑒定材料的真實性、完整性和合法性由委托方負責,因此原撤銷決定欠妥,決定收回溫醫大司函[2016]10號關于撤銷溫醫司鑒中心[2013]臨鑒字第663號鑒定文書的決定。

      最后,二審法院認為,患者因病到醫療機構就診,醫療機構不僅應承擔規范治療的義務,還應承擔如實保管病歷的義務。綜合考慮本案醫療過錯行為對于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情況、醫療科學發展水平、醫療條件等因素,二審法院撤銷一審判決,酌情判令醫療機構承擔70%的賠償責任。

      【爭議焦點】

      一、鑒定意見是否是法院裁判醫療損害責任糾紛案件的唯一依據?

      二、病歷管理缺陷與醫療損害之間的因果關系如何認定?                                                 

      【二審期間律師代理意見】

      被上訴人在處理“心肌炎”患者時,存在明顯過錯,與患者死亡有因果關系,不存在減輕責任的理由或情形;而且,事件發生以后,被上訴人對病歷進行偽造、篡改、銷毀,因此,上訴人要求其承擔主要賠償責任。具體說明如下:

      一、被上訴人醫療行為存在明顯過錯,且與患者死亡存在因果關系,不存在減輕責任的情形或理由

      在原審判決中,認定了被上訴人的醫療行為存在過錯,以及與患者死亡之間存在因果關系,故不贅述,依照我國《侵權責任法》的相關規定,被上訴人應當承擔賠償責任。如果存在法定理由,才可以減輕責任。(《侵權責任法》第二十六條:被侵權人對損害的發生也有過錯的,可以減輕侵權人的責任。)

      在本案中,患者完全配合被上訴人的治療措施,即使是錯誤的治療措施,也遵照執行(如被上訴人安排患者到處檢查,沒有臥床休息),患者對于損害完全不存在過錯。

      在這種情況下,原審法院卻沒有要求被上訴人承擔全部責任,自行減輕了其賠償責任,原審法院的判決沒有法律依據?;颊弑旧砑膊∏闆r,不應當成為被上訴人減輕責任的理由,在原審判決援引法律依據,即《侵權責任法》以及最高院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中,均找不到相應的法律依據。

      二、被上訴人對病歷進行偽造、篡改、銷毀,應當依法承擔全部責任

      被上訴人在事件發生以后,違反了民法基本的誠實信用原則,沒有依法形成、保管、提供病歷,存在偽造、篡改和銷毀等情形,應當依法承擔全部賠償責任。舉例如下:

      1、偽造:患者放棄搶救,離開醫院的時間為2012年7月20日9時30分許,但是,被告提供的醫療記錄有很多在此時間之后,如2012年7月20日12時、12時35分均有心電圖記錄;還有,樣本標號為“常265”記錄為2012年7月20日10:02采樣,10;17接收;樣本標號為“常76”記錄為2012年7月20日10:02采樣,10:16接收;樣本編號為“常58”記錄為2012年7月20日10:02采樣,10:16接收,等等。

      2、篡改:除了上述偽造以外,還存在篡改的情形,舉例如下:2012年7月19日17:15,醫囑為間羥胺針30mg+多巴胺,但在護士記錄中,則為阿拉明40mg(注:間羥胺即為阿拉明)。

      3、銷毀:家屬在事件發生以后,復印了病歷,起訴后,被上訴人也提交了一份病歷作為證據,但是,被上訴人提交的病歷中,缺少:危重病人記錄單(四);重危病人記錄單(二);體溫單,以上三份資料,在上訴人提出異議,要求被上訴人提供以后,被上訴人無法提供,該三份資料被銷毀。另外,診療期間,被上訴人邀請了寧波專家來會診,但病歷中沒有會診記錄。

      依據我國《侵權責任法》第五十八條:“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?!币虼?,可以推定被上訴人存在過錯。

      原審法院通知上訴人就病歷真偽申請鑒定,但上訴人特意到浙江省司法廳司法鑒定管理處咨詢,告知沒有鑒定病歷真偽的鑒定機構,病歷真偽應當由原審法院依法進行認定,因此,原審法院要求上訴人申請鑒定即沒有法律依據,也沒有事實基礎,即使上訴人申請了鑒定,也會出現無法鑒定的情形,原審法院應當履行職責,對于病歷的情況進行依法認定,而且,就如本上訴狀中所列舉的病歷存在的問題,不難判斷被上訴人存在偽造、篡改、銷毀,完全不必鑒定。

      綜上,被上訴人存在明顯醫療過錯,與患者死亡存在因果關系,沒有減輕責任的理由,還偽造、篡改、銷毀病歷,因此應當承擔全部賠償責任,請二審法院對原審法院的錯誤予以糾正。

      【判決結果】

      綜合考慮本案醫療過錯行為對于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情況、醫療科學發展水平、醫療條件等因素,法院酌情判令醫療機構承擔70%的賠償責任。

      【裁判文書】

      (2015)浙甬民一終字第973號

      【案例評析】

      患者因病到醫療機構就診,醫療機構不僅應承擔規范治療的義務,還應承擔如實保管病歷的義務。 首先,關于醫療機構是否盡到規范治療的義務。醫療損害鑒定意見認為,醫療機構在診治患者的過程中,盡了其現有醫療條件和技術水平的最大努力,但也存在醫療過錯,這些過錯雖然不會直接導致患者病情加重或死亡,但干擾了對爆發性心肌炎的及時、正確的治療,影響了救治效果,間接影響了醫療結果,與患者的死亡后果之間存在間接因果關系。并分析醫療機構的過錯參與度為20%-40%。該鑒定文書反映出醫療機構在診療規范上存在過錯,應承擔相應的賠償責任。 其次,關于醫療機構是否盡到對病歷如實保管的義務。病歷是對醫療機構的醫療活動是否存在過錯進行綜合評價的最重要依據,醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管病歷,必須保證病歷內容的客觀、真實、完整。本案中,醫療機構病歷存在的問題不僅僅反映病歷資料書寫不規范、管理混亂,還客觀上反映了醫療機構在診治患者的過程中未盡到積極、審慎的注意義務。 綜合考慮本案醫療過錯行為對于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情況、醫療科學發展水平、醫療條件等因素,法院酌情判令醫療機構承擔70%的賠償責任。                                         

      【結語和建議】

      醫療損害責任糾紛案件,大部分法院都依賴鑒定意見進行判決,對于鑒定意見以外存在的過錯,往往難以認定,“以鑒代審”非常普遍。但實際上,實踐中,鑒定機構并不負責審查所有案件事實,比如病歷是否真實完整、醫藥產品是否存在缺陷等等;同時,鑒定意見在法律上僅僅是證據的一種,需要進行法庭質證以后才能判斷是否作為認定事實的依據,有些鑒定意見可能存在明顯錯誤,有些鑒定人不依法出庭。如果完全以鑒代審,將很可能影響當事人的合法權益;鑒定權篡奪審判權,也容易導致鑒定不公衍化為司法不公。因此,建議在類似專業案件中,應保持更加充分的救濟渠道,推動鑒定人出庭、推進專家輔助人制度設立等等,以體現“以審判為中心”的司法改革目標,充分維護社會公平正義。  


      注:本案被全國律師協會民事法律研究委員會評選為2017年度全國十大民商事案件

               

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